Artigo atualizado 29 jun 2023No direito, chamamos de “taxativo” tudo aquilo que é limitado por regulamento ou lei. Assim, rol taxativo da ANS trata-se de uma lista com medicamentos, cirurgias, exames, consultas que devem ser de cobertura obrigatória, assegurando aos beneficiários o acesso à assistência qualificada.
Após o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) que determinou que quando houver responsabilidade dos planos de saúde pela cobertura de procedimentos médicos, o rol deverá ser analisado de forma taxativa, a pesquisa sobre o termo “rol taxativo da ANS” aumentou, bem como a discussão sobre o tema.
Isso significa que, no caso concreto, quando analisadas as hipóteses de tratamento cabíveis, o plano de saúde deverá oferecer cobertura apenas de acordo com a normativa preexistente. A decisão causou alvoroço e muitas análises, especialmente sobre o impacto prático da nova definição
Vale lembrar que, antes, as operadoras de plano de saúde tinham obrigação de custear os tratamentos e procedimentos previstos no rol, mas também outros que fossem equivalentes, análogos ou similares, ainda que não estivessem previstos.
Este artigo tem o objetivo de somar ao debate e responder a algumas dúvidas. Continue a leitura para saber mais!
O que é o rol taxativo no direito?
Taxativo é um adjetivo usado para apontar restrição ou algo que é categórico. Já a palavra rol quer dizer lista. No direito, chamamos de “taxativo” tudo aquilo que é limitado por regulamento ou lei. Assim, rol taxativo trata-se de uma lista que não abrange nada mais além do que está ali definido ou regulamentado.
A Agência Nacional de Saúde, em cumprimento ao que foi disposto na Lei n. 9.656/98 (Art. 10, parágrafo 4º – com redação dada pela Lei n. 14.307 de 2022), criou o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, a fim de garantir e tornar público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde:
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
O primeiro rol de procedimentos estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/1998 e tem sido atualizado constantemente, à medida que se mostra necessário.
O que é o rol taxativo da ANS?
O rol taxativo da ANS consta os medicamentos, cirurgias, exames, consultas que devem ser de cobertura obrigatória, assegurando aos beneficiários o acesso à assistência qualificada.
Anteriormente, a lista de procedimentos, medicamentos e tratamentos era considerada meramente exemplificativa, mas isso estava aumentando a judicialização e divergência de entendimento pelas turmas do STJ.
Qual a diferença de rol taxativo e rol exemplificativo?
O rol taxativo é aquele que não admite exceções, nada além do que está previsto, enquanto rol exemplificativo é aquele que serve apenas de exemplo, não vinculando apenas ao que está descrito ali, mas podendo ir além.
Na prática, o rol da ANS ser exemplificativo significa que, além daquele procedimentos ali previstos, o plano de saúde poderia ser obrigado a cobrir outros também, desde que houvesse indicação médica para a realização do tratamento.
Portanto, a decisão de cobertura ou não primava não só pela previsão legal, mas também pela opinião do especialista.
Assim, o segurado que necessitasse de determinado tratamento ou procedimento que não estivesse determinado no rol, poderia requerer que o plano de saúde fosse obrigado a custear aquele tratamento. Em caso de negativa administrativa, o paciente poderia entrar na justiça a fim de obter a autorização para o procedimento.
Qual a finalidade do rol taxativo da ANS?
A finalidade do rol da ANS é garantir aos segurados os procedimentos mínimos obrigatórios para tratar doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e que devem, necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.
Segundo o ministro Vilas Boas Cuêva, a ANS, ao elaborar a lista, deve-se considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, observados os termos da lei e o contrato firmado entre as partes.
A lista é atualizada regularmente e a ANS reduziu o prazo de atualização de dois anos, para seis meses, devendo ser levadas em consideração análises técnicas e de impacto orçamentário e sugestões de órgãos públicos e da sociedade.
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Qual o rol taxativo da ANS?
Como mencionado, o STJ entendeu que, a partir de agora, o rol da ANS deve ser aplicado de forma taxativa.
Durante a discussão, sobrevieram dois pontos distintos:
A primeira foi a interpretação do Ministro Felipe Salomão, que entende que rol exemplificativo, por abarcar mais hipóteses de cobertura, poderia tornar o serviço do plano de saúde mais oneroso. Assim, de maneira a evitar que isso ocorra, o segurado poderia manifestar a sua vontade de ampliar a cobertura de seu plano, registrando a alteração contratual, bem como o aumento do valor pelo serviço.
A segunda veio da Ministra Nancy Andrighi, trazendo o ponto de que o segurado, em condição de hipossuficiência e de consumidor, esperava que estivesse protegido.
O ponto que prevaleceu foi o entendimento do Ministro Felipe Salomão, com os preceitos mais rígidos trazidos pelo rol da ANS, com a possibilidade de ampliação, desde que fosse de interesse do segurado contratante.
No entanto, na mesma discussão, o STJ trouxe também uma flexibilização para a norma, em alguns casos, desde que preenchidos requisitos como:
- exaurimento de todos os tratamentos anteriores;
- comprovação científica do tratamento;
- demonstração de que não houve negativa pela ANS em relação ao tratamento em questão.
O motivo de maior inquietação sobre a situação eram as consequências que a taxatividade do rol geraria, principalmente o prejuízo aos pacientes, uma vez que os procedimentos que não estavam previstos não seriam obrigatoriamente custeados pelas operadoras de plano de saúde.
A decisão trouxe sim mudanças, mas diferente do que se imaginava – que haveria um aumento da negativa de coberturas – a taxatividade vem como um aspecto limitador da autorização dos procedimentos.
Decisão do STJ sobre o rol taxativo
Abaixo, segue as definições do STJ em relação ao rol taxativo da ANS:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
Publicado no site do STJ
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Como saber se um procedimento está no rol da ANS?
Para saber se algum procedimento está inserido no rol, é possível consultar a lista completa que é disponibilizada no site da ANS.
Observa-se que, ainda que a lista seja de 2018, ela foi alterada em 2020 pelas Resoluções Normativas n. 453, 457, 460, que incluiu novos procedimentos.
Conclusão
O rol da ANS é antigo, mas as discussões sempre estarão em pauta, especialmente pela necessidade de atualização em virtude dos avanços científicos e da medicina.
É importante, então, ter clareza da diferença de aplicação da lista – se taxativa ou exemplificativa – da finalidade e do uso na prática pelos segurados e pelas operadoras de plano de saúde.
Quanto ao julgamento do STJ, cabe ressaltar que não é absoluto e a discussão ainda está vigente.
Assim como o rol também não pode ser considerado absoluto, uma vez que a ANS possui atividade reguladora, mas é sujeita ao controle do poder judiciário, que agirá para combater abuso, ilegalidade e arbitrariedade.
Aos advogados da área da saúde e demais interessados, sugiro o vídeo do prof. Osvaldo Simonelli que, além de analisar a discussão do STJ, traz aspectos práticos para serem utilizados a partir de agora, de acordo com a decisão:
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Advogada (OAB 158955/MG) desde 2015, com escritório em Belo Horizonte/MG. Bacharela em Direito, pela Faculdade de Direito Milton Campos. Especialista em Direito Tributário, pela Faculdade Milton Campos. Especialista em Direito Médico e Hospitalar, pela Faculdade Unyleya e pelo IPDMS. Pós...
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Olá Dra. Tudo Bem? O seu artigo está ótimo, no entanto, acho interessante que a Dra. mencione as alterações com advento da lei nº 14.454/2022, que alterou a lei 9656/98, na hipótese de não estar o tratamento ou procedimento descrito no Rol taxativo, que desde que cumpra os requisitos do Art. 10, §13, lei 9656/98 o plano de saude deve cobrir. forte abraço.